Kapitola 3
Výkony klinických vyšetření
Výkony klinických vyšetření jsou základními výkony, kterými zdravotnická zařízení vykazují zdravotním pojišťovnám zdravotní péči poskytnutou pojištěncům.
Výkony klinických vyšetření se dělí na komplexní vyšetření, opakované komplexní vyšetření, cílené vyšetření, kontrolní vyšetření, minimální kontakt a konziliární vyšetření, administrativní výkony a výkony telefonická informace.
Do výkonů klinických vyšetření jsou dle jednotlivých autorských odborností agregovány materiální a přístrojové náklady výkonů agregovaných do klinických vyšetření. Jedná se o výkony, u kterých je v seznamu výkonů v položce kategorie výkonu uvedeno označení ?Q - nelze vykázat s klinickým vyšetřením?.
Vykazování klinických vyšetření
Při jedné návštěvě lze vykázat pouze jeden z výkonů klinických vyšetření.
S výkony klinických vyšetření nelze kombinovat administrativní výkony a výkony telefonická informace.
U autorských odborností, u kterých existují výkony klinických vyšetření pro lékaře s jednou a pro lékaře s další atestací, použije vykazující lékař ten výkon, který odpovídá jeho kvalifikaci. Lékař s jednou atestací v oboru vykazuje výkony klinických vyšetření lékaře s jednou atestací (klinické vyšetření 1), lékař s druhou, nebo nástavbovou atestací v oboru vykazuje výkony klinických vyšetření lékaře s další atestací (klinické vyšetření 2).
Pokud lékař se základní atestací v oboru pracuje na specializovaném pracovišti a jeho kvalifikace mu neumožňuje vykazovat klinická vyšetření příslušné autorské odbornosti, vykazuje klinická vyšetření lékaře s jednou atestací odbornosti ze které složil základní atestaci.
Výkony klinických vyšetření lze kombinovat s výkony návštěvní služby.
Komplexní vyšetření
Výkonem komplexní vyšetření se vykazuje:
vyšetření pacienta při převzetí do péče praktického lékaře, praktického lékaře pro děti a dorost, ženského lékaře a praktického zubního lékaře
vyšetření pacienta při převzetí do pravidelné dlouhodobé péče ambulantního specializovaného lékaře
vyšetření pacienta při příjmu k hospitalizaci, pokud hospitalizaci nepředcházela hospitalizace na stejném pracovišti v posledních třech měsících
Obsahem výkonu komplexní vyšetření je především:
podrobná anamnéza včetně rodinné, pracovní a sociální
zhodnocení subjektivních obtíží
zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích
celkové objektivní vyšetření, u praktického lékaře, interních a chirurgických oborů včetně vyšetření per rectum
měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, případně rychlosti výdechu peakflowmetrem
základní orientační preventivní onkologické vyšetření
diagnostická rozvaha a závěr
rozhodnutí o dalším diagnostickém postupu, včetně vyžádání dalších klinických, laboratorních nebo zobrazovacích vyšetření
rozhodnutí o terapeutickém postupu, včetně předpisu léků či PZT
provedení drobného terapeutického výkonu
rozhodnutí o termínu další kontroly
poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině
psychoterapeutický pohovor
individuální zdravotní výchova
edukace pacienta
sepsání lékařské zprávy - nálezu
administrativní činnost spojená s výkonem (PN, OČR, potvrzení o trvání PN, povinná hlášení, žádanka o zdravotní transport a podobně), poskytnutí informace praktickému lékaři, včetně záznamu o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko - terapeutickými postupy
zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace
Opakované komplexní vyšetření
Opakované komplexní vyšetření může vykazovat pouze praktický lékař a praktický lékař pro děti a dorost.
Výkonem opakované komplexní vyšetření se vykazuje
preventivní prohlídka.
Obsahem výkonu opakovaného komplexního vyšetření je především:
podrobná anamnéza včetně rodinné, pracovní a sociální s důrazem na změny od minulého komplexního nebo opakovaného komplexního vyšetření
zhodnocení subjektivních obtíží
zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích
celkové objektivní vyšetření, u praktického lékaře včetně vyšetření per rectum, u praktického lékaře pro děti a dorost orientační vyšetření smyslů a psychomotorického vývoje
měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, případně rychlosti výdechu peakflowmetrem
základní orientační preventivní onkologické vyšetření
diagnostická rozvaha a závěr
rozhodnutí o dalším diagnostickém postupu, včetně vyžádání dalších klinických, laboratorních nebo zobrazovacích vyšetření
rozhodnutí o terapeutickém postupu, včetně předpisu léků či PZT
provedení drobného terapeutického výkonu
rozhodnutí o termínu další kontroly
poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině
psychoterapeutický pohovor
individuální zdravotní výchova
edukace pacienta
sepsání lékařské zprávy - nálezu
administrativní činnost spojená s výkonem (PN, OČR, potvrzení o trvání PN, povinná hlášení, žádanka o zdravotní transport a podobně), poskytnutí informace praktickému lékaři, včetně záznamu o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko - terapeutickými postupy
zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace.
Cílené vyšetření
Výkonem cílené vyšetření se vykazuje:
vyšetření pacienta ošetřujícím lékařem zaměřené na subjektivní obtíže
vyšetření pacienta ošetřujícím lékařem v pravidelné péči při významné změně průběhu choroby
dispensární vyšetření pacienta ošetřujícím lékařem
přijetí pacienta k hospitalizaci, pokud od poslední hospitalizace na stejném oddělení neuplynulo více jak tři měsíce
propuštění pacienta z hospitalizace, pokud od posledního propuštění z poslední hospitalizace na stejném oddělení neuplynulo více jak tři měsíce
vyšetření pacienta spojené s vystavením návrhu na komplexní a příspěvkovou lázeňskou péči nebo na pobyt v ozdravovně
předoperační vyšetření pacienta
Obsahem výkonu cíleného vyšetření je především:
anamnéza cíleně zaměřená k subjektivním potížím pacienta vztahujícím se k danému vyšetření nebo k požadavku odesílajícího lékaře
zhodnocení subjektivních obtíží
zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích
objektivní vyšetření zaměřené k subjektivním potížím pacienta (vztahujícím se k danému vyšetření) nebo k požadavku odesílajícího lékaře
měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, rychlosti výdechu peakflowmetrem pokud je ve vztahu k subjektivním potížím pacienta nebo k požadavku odesílajícího lékaře
základní orientační preventivní onkologické vyšetření
diagnostická rozvaha a závěr
rozhodnutí o dalším diagnostickém postupu, včetně předepsání dalších klinických, laboratorních nebo zobrazovacích vyšetření
rozhodnutí o terapeutickém postupu, včetně předpisu léků či PZT
provedení drobného terapeutického výkonu (ošetření malé rány)
rozhodnutí o termínu další kontroly
poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině
psychoterapeutický pohovor
individuální zdravotní výchova
edukace pacienta
sepsání lékařské zprávy - nálezu
administrativní činnost spojená s výkonem (PN, OČR, potvrzení o trvání PN, povinná hlášení, žádanka o zdravotní transport a podobně), poskytnutí informace praktickému lékaři, včetně záznamu o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko - terapeutickými postupy
zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace
Kontrolní vyšetření
Výkonem kontrolní vyšetření se vykazuje:
vyšetření pacienta, kdy ošetřující lékař kontroluje průběh nebo výsledek léčby
vyšetření pacienta při ukončení léčby ošetřujícím lékařem
vyšetření pacienta při ukončení pracovní neschopnosti ošetřujícím lékařem
vyšetření pacienta ošetřujícím lékařem v průběhu stabilizované choroby
vyšetření pacienta před poskytnutím terapeutického úkonu
Obsahem výkonu kontrolního vyšetření je především:
anamnéza cíleně zaměřená k průběhu nebo výsledku léčby
zhodnocení subjektivních obtíží a jejich změn
zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích
objektivní vyšetření zaměřené k průběhu nebo výsledku léčby
měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, rychlosti výdechu peakflowmetrem pokud je ve vztahu k průběhu choroby nebo výsledku léčby
diagnostická rozvaha a závěr
rozhodnutí o termínu další kontroly
poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině
psychoterapeutický pohovor
individuální zdravotní výchova
edukace pacienta
sepsání lékařské zprávy - nálezu
administrativní činnost spojená s výkonem (PN, OČR, povinná hlášení a podobně)
zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace
Minimální kontakt
Výkonem minimální kontakt se vykazuje:
Kontakt lékaře nebo psychologa s pacientem před diagnostickým nebo terapeutickým výkonem, pokud nebyl naplněn obsah výkonu kontrolního vyšetření.
Obsahem výkonu minimální kontakt je především:
anamnéza cíleně zaměřená k následující diagnostické nebo terapeutické péči
zhodnocení subjektivních obtíží ve vztahu k následující diagnostické nebo terapeutické péči
rozhodnutí o termínu další kontroly
poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině
sepsání lékařské zprávy - nálezu
administrativní činnost spojená s výkonem (PN, OČR, povinná hlášení a podobně)
zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace
Konziliární vyšetření
Konziliární vyšetření se vykazuje stejným výkonem jako cílené vyšetření příslušné odbornosti. Jako konziliární vyšetření může být vykázáno pouze cílené vyšetření provedené lékařem s další atestací, tedy A2 a indexem 5. Vyšetření provedené lékařem s nižší kvalifikací nemůže být vykázáno. Výjimkou je klinický psycholog a logoped, pokud provádí konziliární vyšetření
Ošetřující lékař nemůže vykázat konziliární vyšetření.
Konziliárním vyšetřením se vykazuje:
vyšetření pacienta vyžádané ošetřujícím lékařem v rozsahu potřebném pro získání diagnostického závěru - odpovědi na otázku položenou odesílajícím ošetřujícím lékařem.
Obsahem konziliárního vyšetření je především:
anamnéza cíleně zaměřená k subjektivním potížím pacienta vztahujícím se k danému vyšetření nebo k požadavku odesílajícího lékaře
zhodnocení subjektivních obtíží
zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích
objektivní vyšetření zaměřené k subjektivním potížím pacienta (vztahujícím se k danému vyšetření) nebo k požadavku odesílajícího lékaře
měření výšky, hmotnosti, krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence pokud je ve vztahu k subjektivním potížím pacienta nebo k požadavku odesílajícího lékaře
základní orientační preventivní onkologické vyšetření
diagnostická rozvaha a závěr
rozhodnutí o dalším diagnostickém postupu včetně předepsání dalších klinických, laboratorních nebo zobrazovacích vyšetření v rozsahu potřebném k získání diagnostického závěru - odpovědi na otázku položenou odesílajícím ošetřujícím lékařem
doporučení terapeutického postupu
doporučení termínu další kontroly nebo předání do péče
poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině
psychoterapeutický pohovor
individuální zdravotní výchova
edukace pacienta
sepsání lékařské zprávy - nálezu
administrativní činnost spojená s výkonem (PN, OČR, potvrzení o trvání PN, povinná hlášení, žádanka o zdravotní transport a podobně), poskytnutí informace praktickému lékaři, včetně záznam o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko - terapeutickými postupy
zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace.
Administrativní výkony
Administrativní výkony může vykazovat pouze praktický lékař a pouze tehdy, pokud není administrativní činnost zahrnuta ve výkonech klinických vyšetření.
Výkonem Podrobný výpis z dokumentace se vykazuje:
činnost spojená s pořízením výpisu ze zdravotní dokumentace při předávání pacienta do péče jiného registrujícího lékaře.
Obsahem výkonu Podrobný výpis z dokumentace je především:
prostudování zdravotní dokumentace pacienta
pořízení kopie dokumentace nebo výpisu z dokumentace v rozsahu potřebném pro zajištění kontinuity léčebně preventivní péče
zaslání výpisu nově registrujícímu lékaři
Výkonem Administrativní úkony praktického lékaře se vykazuje
činnost spojená s preventivní, dispensární, diagnostickou nebo terapeutickou péčí, pokud probíhá bez klinického vyšetření pacienta a pokud se nejedná o konzultaci praktického lékaře rodinnými příslušníky.
Spolu s výkony Podrobný výpis z dokumentace a Administrativní úkony praktického lékaře nesmí být ve stejný den vykázány žádné další výkony klinických vyšetření.
Telefonické konzultace
Výkonem Telefonická konzultace lékaře pacientem lze vykázat telefonické kontakty mezi pacientem a lékařem pouze tehdy, pokud bezprostředně souvisí s prevencí, dispenzarizací, diagnostikou nebo terapií.
Tento výkon lze vykázat, pokud pacient aktivně kontaktuje lékaře, i pokud lékař aktivně kontaktuje pacienta, i pokud dojde k telefonickému kontaktu mezi lékařem a rodinnými příslušníky pacienta nebo jinými osobami pečujícími o pacienta.
Výkon Telefonická konzultace lékaře pacientem může vykázat pouze ošetřující lékař. Pokud ošetřující lékař není registrujícím lékařem, může tento výkon vykázat pouze tehdy, pokud bezprostředně souvisí s problémem, pro který převzal pacienta do péče.
Pro psychiatrické obory je definován odlišný výkon telefonické informace.